การเบิกค่าทำฟันจากประกันสังคม

"ทำฟัน เบิกประกันสังคมได้ไม๊ครับ/คะ ?"

** เพิ่มเติมข้อมูล วันที่ 07-11-2557 **

ทางสำนักงานประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิ์การเบิกทางทันตกรรมของผู้ประกันตน ในเรื่องของการทำฟันปลอม  จึงขออนุญาตแก้ไขข้อมูลในบทความให้อัพเดทครับ

คำถามยอดฮิต ที่ยิ่งใกล้สิ้นปีจะยิ่งได้ยินบ่อยมากครับ ผู้ที่เป็นผู้ประกันตนหลายท่านอาจจะยังไม่เข้าใจ ไม่เคยใช้สิทธิ์ อาจจะยังไม่ทราบว่าถ้าเราต้องการเบิกค่ารักษาจากการทำฟันนั้น

- ไปทำที่ไหนได้บ้าง ?

- เบิกค่าอะไรได้บ้าง ?

- เบิกได้ปีละเท่าไหร่ ?

- เรา (ตัวคนไข้เอง) จะต้องเตรียมเอกสารอะไรไปด้วยหรือเปล่า ?

ตามตัวอักษรจากหน้าเว็บไซต์ของสำนักงานประกันสังคม พูดถึงเรื่องทันตกรรมไว้ตามนี้ครับ

"หลักเกณฑ์และเงื่อนไข

• การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด 

ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง  และไม่เกิน 600 บาทต่อปี

• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน

ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500  บาท  ภายในระยะเวลา  5  ปีนับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
             (ก)  1-5 ซี่   เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน  1,300 บาท
             (ข)  มากกว่า 5 ซึ่   เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500 บาท  

• กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก

ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา  5  ปีนับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
             (ก)  ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง  เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน  2,400  บาท
             (ข)  ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง  เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน  4,400 บาท"

งงไม๊ครับ ?

อ่านดูเหมือนจะง่าย แต่จริงๆแล้วมันก็มีรายละเอียดที่คู่มือไม่ได้พูดถึงอยู่บ้างเหมือนกัน หมอจะแยกอธิบายเป็น 3 กรณีครับ

กรณีที่ 1 : การถอนฟัน-ผ่าฟันคุด และอุดฟัน

การรักษาใน 2 เรื่องนี้ ถ้าคนไข้มาถอนฟันหรืออุดฟัน 2 ซี่ในวันเดียวกัน หมอสามารถเขียนใบรับรองแพทย์และใบเสร็จให้ได้เป็น 2 ชุด โดยแยกซี่ละ 1 ชุด คนไข้สามารถใช้สิทธิเบิกได้ทั้ง 2 ชุดพร้อมๆกันเลย เพราะมันเป็นการรักษาฟัน"คนละซี่กัน"

กรณีที่ 2 : การขูดหินปูน

กรณีขูดหินปูนนั้น หมอสามารถเขียนใบรับรองแพทย์และใบเสร็จให้ได้ 1 ชุดต่อครั้งเท่านั้น ไม่สามารถแยกเป็น 2 ชุดได้ สาเหตุเกิดจาก สำนักงานประกันสังคมจะถือว่าเป็นการรักษา"ณ ตำแหน่งเดียวกัน" กรณีนี้จะแยกเป็น 2 ชุดได้ก็ต่อเมื่อวันที่ที่ทำการรักษาห่างกันอย่างน้อย 6 เดือนเท่านั้น นั่นหมายความว่า ถึงคุณหมอจะแยกเป็น 2 ชุดให้ แต่ตราบใดที่วันที่เป็นวันเดียวกันหรือห่างกันไม่ถึง 6 เดือน คนไข้ก็เบิกได้แค่ชุดเดียวอยู่ดีครับ

ในกรณีที่ 1 และ 2 คนไข้สามารถใช้ร่วมกันได้ เช่น อุดฟันอย่างเดียว2 ซี่ หรือถอนฟันอย่างเดียว 2 ซี่ หรือ อุด 1 ถอน 1 หรือขูดหินปูนกับอุดฟัน จะวันเดียวกันหรือคนละวัน ก็สามารถเบิกได้ทั้ง 2 ชุดครับ

**** เอกสารที่ต้องใช้ในการเบิกกรณีที่ 1 และ 2 ****

1. ใบเสร็จรับเงินที่ระบุชนิดการรักษา ซี่ฟันและตำแหน่งที่ทำการรักษา (กรณีถอน-ผ่าฟันคุด ระบุซี่ฟันอย่างเดียว) พร้อมลายเซ็นของผู้รับเงิน

2. แบบฟอร์ม สปส.2-16 (ปกติที่คลินิกจะมีไว้ให้) โดยส่วนบนของแบบฟอร์ม คนไข้ต้องนำไปกรอกเอง ส่วนล่าง (ใบรับรองแพทย์) คุณหมอผู้รักษาจะกรอกรายละเอียดเกี่ยวกับการรักษาของวันนั้นๆให้ พร้อมเซ็นชื่อ

กรณีที่ 3 : ฟันปลอมชนิดถอดได้

กรณีการใส่ฟันปลอมจะสามารถเบิกได้ 5 ปีต่อครั้ง ส่วนของจำนวนซี่ที่ใส่ (หรือเป็นฟันปลอมทั้งปาก) ก็ขึ้นอยู่กับจำนวนและความกว้างของช่องว่างที่คนไข้ได้เคยถอนฟันไปครับ

**** เอกสารที่ต้องใช้ในการเบิกกรณีที่ 3 ****

1. ใบเสร็จรับเงิน โดยระบุรายละเอียดเหมือนกรณีที่ 1 และ 2 เพียงแต่ส่วนใหญ่แล้วการทำฟันปลอมมักใช้เวลาหลายครั้งและคนไข้มักชำระแบบผ่อนจ่าย ใบเสร็จอาจออกแยกเป็นครั้งๆแล้วแนบไปพร้อมกันหรือออกเป็นใบเดียวเมื่อชำระครบก็ได้

2. แบบฟอร์ม สปส.2-16 โดยระบุรายละเอียดเหมือนกรณีที่ 1 และ 2

3. สำเนาขั้นตอนการรักษา ซึ่งต้องมีรายละเอียดชื่อคลินิกที่ทำการรักษา ชื่อคนไข้พร้อมเลขเวชระเบียนของคลินิก และขั้นตอนการรักษาเฉพาะของฟันปลอมที่จะทำการเบิกตั้งแต่ครั้งแรกถึงครั้งสุดท้ายที่ทำการใส่ฟันให้คนไข้ (มีระบุวันที่ชัดเจน) โดยสำเนานี้คุณหมอผู้ทำการรักษาหรือคุณหมอเจ้าของร้านคนใดคนหนึ่งจะต้องเซ็นรับรองสำเนาถูกต้องด้วย

สรุปข้อควรทราบ !!

การเบิกกรณีที่ 1 และ 2 นั้น คนไข้สามารถทำได้ทุกปี ปีละ 600 บาท ส่วนกรณีที่ 3 ทำได้ 5 ปีต่อครั้ง โดยคิดแยกกัน ยกตัวอย่างเช่น ถึงปีนี้จะเบิกส่วนของอุดฟันไปแล้ว 600 บาท ก็ยังสามารถเบิกส่วนของฟันปลอมได้อีกตามประเภทของฟันปลอมที่ทำ ส่วนปีหน้า จะเบิกได้ใหม่อีก 600 บาท แต่ฟันปลอมต้องรอไปอีก 5 ปีถึงจะเบิกได้อีกครับ

หากคนไข้มีข้อสงสัยอื่นๆ ก็สามารถเข้ามาสอบถามหรือโทรเข้ามาคุยกับคุณหมอหรือเจ้าหน้าที่ของคลินิกได้โดยตรงครับ

ทพ.ศิลา จิรวัฒโนทัย