อีก 1 ช่องทางในการติดต่อ

วันศุกร์ที่ 10 ธันวาคม พ.ศ. 2553

การเบิกค่าทำฟันจากประกันสังคม

"ทำฟัน เบิกประกันสังคมได้ไม๊ครับ/คะ ?"


** เพิ่มเติมข้อมูล วันที่ 21-01-2554 **
ทางสำนักงานประกันสังคมได้เพื่มสิทธิ์การเบิกทางทันตกรรมของผู้ประกันตน จาก 500 บาท เป็น 600 บาท โดยเริ่มใช้อัตราใหม่เมื่อต้นปีที่ผ่านมา (แยกเบิก 2 ใบเสร็จ ใบเสร็จละ 300 บาทจากเดิม 250 บาท)

จึงขออนุญาตแก้ไขข้อมูลในบทความให้อัพเดทครับ
(ส่วนของฟันปลอม ขั้นตอน+เอกสารที่ใช้ใ้นการเบิก ยังคงไม่มีการเปลี่ยนแปลงครับ)


คำถามยอดฮิต ที่ยิ่งใกล้สิ้นปีจะยิ่งได้ยินบ่อยมากครับ ผู้ที่เป็นผู้ประกันตนหลายท่านอาจจะยังไม่เข้าใจ ไม่เคยใช้สิทธิ์ อาจจะยังไม่ทราบว่าถ้าเราต้องการเบิกค่ารักษาจากการทำฟันนั้น
- ไปทำที่ไหนได้บ้าง ?
- เบิกค่าอะไรได้บ้าง ?
- เบิกได้ปีละเท่าไหร่ ?
- เรา (ตัวคนไข้เอง) จะต้องเตรียมเอกสารอะไรไปด้วยหรือเปล่า ?


วันนี้หมอจะอธิบายให้ฟังง่ายๆครับ


ตามตัวอักษรในคู่มือผู้ประกันตน (เล่มสีน้ำเงินเล็กๆ) พูดถึงเรื่องทันตกรรมไว้สั้นมาก
โดยจะเป็นหัวข้อย่อยที่ 3 ของ กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย ดังนี้ครับ :-

"3) ทันตกรรม
ผู้ประกันตนมีสิทธิกรณี
+ถอนฟัน
+อุดฟัน
+ขูดหินปูน
โดยไปรับบริการทันตกรรมกับสถานพยาบาลใดก็ได้ และนำใบเสร็จและใบรับรองแพทย์มาเบิกคืนได้ไม่เกินครั้งละ 300 บาท ปีละไม่เกิน 600 บาท
ในกรณีใส่ฟันปลอม ชนิดถอดได้ฐานอคริลิก 1-5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,200 บาท ตั้งแต่ 6 ซี่ขึ้นไป เบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท หากครบระยะเวลา 5 ปี ก็สามารถเบิกฟันปลอมชุดใหม่ได้อีกครั้งหนึ่ง"

งงไม๊ครับ ?

อ่านดูเหมือนจะง่าย แต่จริงๆแล้วมันก็มีรายละเอียดที่คู่มือไม่ได้พูดถึงอยู่บ้างเหมือนกัน หมอจะแยกอธิบายเป็น 3 กรณีครับ



กรณีที่ 1 : การถอนฟัน-อุดฟัน
การรักษาใน 2 เรื่องนี้ ถ้าคนไข้มาถอนฟันหรืออุดฟัน 2 ซี่ในวันเดียวกัน หมอสามารถเขียนใบรับรองแพทย์และใบเสร็จให้ได้เป็น 2 ชุด โดยแยกซี่ละ 1 ชุด คนไข้สามารถใช้สิทธิเบิกได้ทั้ง 2 ชุดพร้อมๆกันเลย เพราะมันเป็นการรักษาฟัน"คนละซี่กัน"

กรณีที่ 2 : การขูดหินปูน
กรณีขูดหินปูนนั้น หมอสามารถเขียนใบรับรองแพทย์และใบเสร็จให้ได้ 1 ชุดต่อครั้งเท่านั้น ไม่สามารถแยกเป็น 2 ชุดได้ สาเหตุเกิดจาก สำนักงานประกันสังคมจะถือว่าเป็นการรักษา"ณ ตำแหน่งเดียวกัน" กรณีนี้จะแยกเป็น 2 ชุดได้ก็ต่อเมื่อวันที่ที่ทำการรักษาห่างกันอย่างน้อย 6 เดือนเท่านั้น นั่นหมายความว่า ถึงคุณหมอจะแยกเป็น 2 ชุดให้ แต่ตราบใดที่วันที่เป็นวันเดียวกันหรือห่างกันไม่ถึง 6 เดือน คนไข้ก็เบิกได้แค่ชุดเดียวอยู่ดีครับ

ในกรณีที่ 1 และ 2 คนไข้สามารถใช้ร่วมกันได้ เช่น อุดฟันอย่างเดียว2 ซี่ หรือถอนฟันอย่างเดียว 2 ซี่ หรือ อุด 1 ถอน 1 หรือขูดหินปูนกับอุดฟัน จะวันเดียวกันหรือคนละวัน ก็สามารถเบิกได้ทั้ง 2 ชุดครับ

**** เอกสารที่ต้องใช้ในการเบิกกรณีที่ 1 และ 2 ****

1. ใบเสร็จรับเงินที่ระบุชนิดการรักษา ซี่ฟันและตำแหน่งที่ทำการรักษา (กรณีถอน ระบุซี่ฟันอย่างเดียว) พร้อมลายเซ็นของผู้รับเงิน

2. แบบฟอร์ม สปส.2-16 (ปกติที่คลินิกจะมีไว้ให้) โดยส่วนบนของแบบฟอร์ม คนไข้ต้องนำไปกรอกเอง ส่วนล่าง (ใบรับรองแพทย์) คุณหมอผู้รักษาจะกรอกรายละเอียดเกี่ยวกับการรักษาของวันนั้นๆให้ พร้อมเซ็นชื่อ



กรณีที่ 3 : ฟันปลอมฐานอริลิก
กรณีการใส่ฟันปลอมจะสามารถเบิกได้ 5 ปีต่อครั้ง โดยจะเบิกได้เฉพาะกรณีที่ทำฟันปลอมเป็นฐานอคริลิก (ฐานพลาสติก) เท่านั้น ส่วนของจำนวนซี่ที่ใส่ก็ขึ้นอยู่กับจำนวนและความกว้างของช่องว่างที่คนไข้ได้เคยถอนฟันไปครับ

**** เอกสารที่ต้องใช้ในการเบิกกรณีที่ 3 ****

1. ใบเสร็จรับเงิน โดยระบุรายละเอียดเหมือนกรณีที่ 1 และ 2 เพียงแต่ส่วนใหญ่แล้วการทำฟันปลอมมักใช้เวลาหลายครั้งและคนไข้มักชำระแบบผ่อนจ่าย ใบเสร็จอาจออกแยกเป็นครั้งๆแล้วแนบไปพร้อมกันหรือออกเป็นใบเดียวเมื่อชำระครบก็ได้

2. แบบฟอร์ม สปส.2-16 โดยระบุรายละเอียดเหมือนกรณีที่ 1 และ 2

3. สำเนาขั้นตอนการรักษา ซึ่งต้องมีรายละเอียดชื่อคลินิกที่ทำการรักษา ชื่อคนไข้พร้อมเลขเวชระเบียนของคลินิก และขั้นตอนการรักษาเฉพาะของฟันปลอมที่จะทำการเบิกตั้งแต่ครั้งแรกถึงครั้งสุดท้ายที่ทำการใส่ฟันให้คนไข้ (มีระบุวันที่ชัดเจน) โดยสำเนานี้คุณหมอผู้ทำการรักษาหรือคุณหมอเจ้าของร้านคนใดคนหนึ่งจะต้องเซ็นรับรองสำเนาถูกต้องด้วย


สรุปข้อควรทราบ !!

การเบิกกรณีที่ 1 และ 2 นั้น คนไข้สามารถทำได้ทุกปี ปีละ 600 บาท ส่วนกรณีที่ 3 ทำได้ 5 ปีต่อครั้ง โดยคิดแยกกัน ยกตัวอย่างเช่น ถึงปีนี้จะเบิกส่วนของอุดฟันไปแล้ว 600 บาท ก็ยังสามารถเบิกส่วนของฟันปลอมได้อีก 1,400 บาท ส่วนปีหน้า จะเบิกได้ใหม่อีก 600 บาท แต่ฟันปลอมต้องรอไปอีก 5 ปีถึงจะเบิกได้อีกครับ


หากคนไข้มีข้อสงสัยอื่นๆ ก็สามารถเข้ามาสอบถามหรือโทรเข้ามาคุยกับคุณหมอหรือเจ้าหน้าที่ของคลินิกได้โดยตรงครับ

ทพ.ศิลา จิรวัฒโนทัย